|
|
POSTPARTUM AİLE PLANLAMASI
POSTPARTUM FAMİLY PLANNİNG
Enter our Community!Uzm. Dr. Zehra Kubalı* , Prof. Dr. Ayşe Akın Dervişoğlu**, Op. Dr. Erol Alpay***
Özet
Her doktorun bildiği gibi bazı hastalar erken postpartum dönemde gebe kalmakta hatta kimileri iki gebelik arasında hiç menstruasyon görmemektedir. Bu durum ana ve çocuk sağlığını olumsuz etkilemekte, total fertilite hızının düşmesine engel olmaktadır.
Ancak postpartum kontrasepsiyona başlama zamanı ve bu devrede metod secimi bir ikilemdir.
Postpartum döneme ve postpartum kontrasepsiyon metodlarına ışık tutmak amacıyla bu makale hazırlanmıştır.
Anahtar Sözcükler: Postpartum aile planlaması, kontrasepsiyon
Summary
Every clinician knows of patients who become pregnant early in the postpartum period-including some who never have a menstrual period between two pregnancies. This condition makes negative effect on maternal and child health, and prevents from falling the rate of total fertility.
But, beginning time of postpartum contraception and choosing the method in this period is a dilemma.
This article has been prepared on purpose to become clear of postpartum period and postpartum contraception methods.
Key Words: Postpartum, family planing, contraception.
* Çubuk Devlet Hastanesi Aile Hekimliği Bölümü
** HÜTF Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı
*** Ankara Numune Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü
Postpartum Aile Planlaması
Postpartum denilince doğumdan hemen sonra anne ve bebeklerin sağlık bakımı gözönüne gelse de postpartum deyiminin belirli bir tanımı yoktur. Bazen idari olarak örneğin: doğumdan sonra hastahanede kalış süresine denir ki, bu birkaç saatten birkaç güne kadar uzayabilir veya plasentanın ayrılışından sonra doğum odasında geçen zamana da denebilir; bazen fizyolojik olarak örneğin uterusun involusyon zamanına -genellikle 6 hafta- menslerin başlama zamanına ki bu emzirme pratiklerine bağlı oldukça değişkendir; bazen davranışsal olarak normal aktivitelerin seksüel ilişkilerin geri dönüş zamanı ve bazen belirli sağlık hizmetlerine ulaşmakla örneğin aile planlaması servisleri veya anneler için doğum sonrası check up'larla tanımlanır .
Postpartum aile planlaması ise doğumdan hemen sonra mümkün olduğu kadar çabuk kontrasepsiyona niyetlenme veya zorlama değil doğum sonrası ve abortus sonrası kontrasepsiyon hizmetlerinin kadınlara sunulmasıdır.
Postpartum aile planlaması modellerinin kadınlar ve davranışları hakkında 2 büyük teorisi vardır.
1) Kadınlar doğum sırasında kontraseptif programları uygulamaya daha çok isteklidirler.
2) Aile planlaması servislerine geri dönmeyeceklerinden dolayı hastahaneden çıkış öncesi yakalanmalıdırlar (2).
Postpartum kontraseptif kullanımının zamanlaması açısından ise 4 değişik strateji mevcuttur.
1) Kontrasepsiyonun hemen uygulandığı "acil postpartum strateji."
2) İlk menstruasyondan sonra kontrasepsiyonun uygulandığı "post amenoreik strateji."
3) "Sabit süre stratejisi" ki bu stratejide kontrasepsiyon doğumdan T ay veya hafta sonra tatbik edilir. T ay veya hafta doktora, hastanın durumuna veya aile planlaması merkezinin kararına bağlıdır.
4) "Mix T strateji" ki bunda kontrasepsiyon ya doğumdan T ay sonra veya ilk menstruasyon sonrası hangisi önce olursa o zaman tatbik edilir.
Şimdi kontrasepsiyonun zamanlaması, etkinliği postpartum kadına uygunluğu, devamlılığı ve yeni doğana etkileri açısından kontrasepsiyon yöntemlerini tekrar gözden geçirelim.
LAM (Laktasyonel Amenore Metodu)
Laktasyonun ovulasyonu inhibe etme işlemi tam olarak anlaşılamamıştır. Emme eyleminin prolaktin hormon seviyesini arttırdığı bilinmektedir. Belki artmış prolaktin hormonunun sonucu olarak belki de yüksek nöral merkezlerde işlenmesiyle ilişkili olarak, lüteinizan hormon salınımı ve ovulasyon inhibe olmaktadır (2).
Emzirmeye rağmen postpartum ilk altı ayda mens geri dönerse gebelik riski artar. Bununla beraber laktasyon menstruasyon geri döndükten sonra bile gebelik riskini azaltmaktadır (3). Nonamenoreik emziren kadında fekunditenin (doğurganlığın) azalmasından sorumlu muhtemel mekanizmalar şunlardır, sikluslar anovulatuar veya yetersiz hormon profilinde olabilir, implantasyon bozulabilir ve coitus sıklığı azalabilir.
1992 Eylül'de Şili'de yapılan bir araştırmada (4) 75'inci günde amenoreik olan sadece emzirerek çocuğunu besleyen 49 postpartum kadınla normal menstruel siklusları olan 25 sağlıklı kadın laktasyonel infertilitede anovulasyonun ve lüteal faz defektlerinin etkisini kıyaslamak için karşılaştırılmıştır. Çalışmada kan örnekleriyle menstruel siklusların ovulasyon oranı ve endokrin profili çıkartılmıştır. 4. ayda ovulasyon ihtimali %13.1, gebelik ihtimali %0; 12. ayda ise ovulasyon ihtimali %94.1 gebelik ihtimali %17.2 bulunmuştur. Bu da göstermektedir ki Laktasyonel infertiliteden sorumlu olan sadece anovulasyon değildir, implantasyonu etkileyen lüteal faz defektleri de hesaba katılmalıdır.
Bebeğe diet eklenmesi, menslerin geri dönmesi ve ovulasyonun başlamasında anahtar rol oynamaktadır (5,6).
Başka bir gerçek de gece emzirmenin anovulatuar periodu uzattığıdır (5,6). Bununla beraber çoğu vakada gece emzirmenin etkisini emzirme sıklığından ayırmak güçtür.
Baltimore ve Manila'da yaklaşık 100 emziren kadında yapılan bir çalışmada her bir emzirme süresinin uzaması, emzirme sayısının artması ve emzirmenin total beslenmenin daha büyük bir oranını oluşturması 6 aydan önce ve sonraki ovulasyon riskini azaltmaktadır (7). Haftalık emme süresi ve beslenmeler arasındaki süre ise bu çalışmada önemli çıkmamıştır. Postpartum kadın amenoreik, günde 10 kez emziriyor, bir emzirme süresi 10 dk ve anne sütü total beslenmenin %70'i ise gebelik oranı %2; eğer 10 kez emzirme, 5 dakika süreli ve total beslenmenin %60'ı ise gebelik oranı %6; 5 kez emzirme, 15 dakika süreli ve total beslenmenin %50'sini karşılıyorsa gebelik oranı yine %6 olmaktadır (7). Ovulasyona kadar geçen ortalama süre ise daha az sıklıkta fakat daha uzun emziren Baltimore'de 27 hafta Manila'da 38 hafta bulunmuştur. İlk ovulasyonların %41'inde lüteal faz defekti mevcuttur. İlk 6 ay boyunca anovulatuar ilk mens oranı ise %45.1 bulunmuştur.
1988'de yapılan internasyonel bir konferans'da (Bellagio Consensus konferansı) şu görüşlerde birleşilmiştir (8,9):
1. Emzirme gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde tüm ana ve çocuk sağlığı programlarında potansiyel bir aile planlaması metodu olarak kabul edilmelidir.
2. İster optimal doğum aralığına (en az 2 yıl) ulaşmaya yardım etmek, isterse diğer kontraseptiflerin kullanımını geciktirme yolu olarak emzirmenin kullanımı postpartum kadına aile planlaması yolu olarak takdim edilmelidir. Gebeliği önlemek için emzirmenin antifertilite etkisini nasıl maksimuma çıkartacakları konusunda bilgilendirilmelidirler.
3. Postpartum 56'ncı günden sonra vajinal kanama geçirmeyen tam veya tama yakın emziren kadında postpartum ilk 6 ayda gebelikten korunma %98 oranındadır ve bu oran reversible aile planlaması metodlarının kullanımıyla karşılaştırılabilecek düzeydedir.
Bu koruma derecesi ABD'deki modern kontraseptif metodların bir yıllık kullanımı ile eş değerlidir veya daha yüksektir. Oral kontraseptif için başarısızlık oranı 1 yılda %6.2, RİA için 6.0'dır (10).
4. Lokal bebek emzirme pratikleri, amenore'nin ortalama süresi, kadının toplumdaki durumu ve sağlığındaki değişiklikler bu genel kuralları uygularken beraberinde düşünülmelidir.
Fakat LAM kriterlerine uyulamıyorsa, postpartum 56'ncı günden sonra da kanama mevcutsa ya da kadının aile planlaması servislerine geri dönmeyeceğinden endişe ediliyorsa, LAM kulanılarak postpartum 6 ay geçirildi ise veya başka bir istenmeyen gebelik kadının veya bebeğin sağlığı için bir risk faktörü oluşturuyorsa uygulanabilecek doğum kontrol yöntemleri:
RAHİM İÇİ ARAÇ:
Postpartum RİA kullanımı postplasental, acil postpartum, puerperal veya gecikmiş postpuerperal ve interval olarak sınıflandırılmaktadır (11).
Tam süreli bir gebelikten sonra : Genellikle RİA 6 haftalık postpartum muayene veya sonrasında takılmalıdır. Tam bir eğitimle plasenta çıktıktan hemen sonra (10 ila 20 dk içinde) veya doğumdan 1 ila 3 gün sonra takmak mümkündür. Bu zaman süreleri için uygun yerleştirme ve perforasyonu önlemek için özel dikkat gösterilmelidir.
Ayrıca sectio cesarean abdominale sırasında da RİA takılması mümkündür. Bu konuda Meksika'da yapılan bir çalışmada (12) sezaryean operasyonuna bağlı komplikasyon oranları RİA takılan ve takılmayan grupta incelenmiş ve RİA takılmasının kadını sezaryeanın kendisinden daha fazla riske maruz bırakmadığı anlaşılmıştır. Ayrıca sezaryean sırasında RİA takılımı ve acil postpartum (plesanta çıktıktan hemen sonra) RİA takılmasının atılım hızları karşılaştırılmış; sezaryeanlı grupta 1. ayda %4.1, 3. ayda %10.9, postpartum grupta 1. ayda %7.5, 3. ayda %16.4 bulunmuştur (Bu çalışmada Cu T 220 RİA tipi kullanılmış). Cu T için 1 yıllık atılım oranı interval RİA kullanımı için %8.5 dur (13). Endometrit oranları RİA+sezaryeanlı grupta %1.1, sezaryeanlı kontrol grubunda %0.8 bulunmuştur. Fark istatistiksel olarak anlamlı değildir.
Postpartum RİA enfeksiyon oranları %0.1-1.1 arasında değişmektedir ve RİA kullanımı enfeksiyon oranını arttırmamaktadır (11). Ancak RİA kullanıcı seçimi, RİA takılması ve izleme teknikleri iyi takip edilmelidir. Postpartum RİA yerleştirilmesi elle, 25 cm'lik postpartum yerleştirici ile veya ring forseps kullanılarak yapılmaktadır ve acil postpartum kullanımda 1/1150 gibi çok düşük perforasyon oranları bildirilmiştir. Kanamaya bağlı çıkarma oranı acil postpartum kullanımda interval kulanıma göre daha düşüktür (%13.7'e %23.6). Acil postpartum periodda ve postplasental olarak RİA yerleştirilmesinde RİA atılım oranı interval perioddakinden daha fazladır. Ancak bakır içeren T RİA'lar, postplesantal yerleşim, yüksek fundal yerleştirme, yerleştirmede eğitimli ve tecrübeli klinisyenler kullanılarak atılım oranı azaltılabilinir. Bazı serilerde atılım oranı 30 ayda %6'a kadar inmektedir (14).
%90-95 kadın kendi RİA atılımını fark edebilmektedir. Tekrar yerleştirme oranları ise %73-95 arasında değişmektedir.
Postplasental yerleşimde 24 aylık gebelik oranları ise %1 ila %2.8 arasında değişmektedir (11). Bu oran interval kullanımda Bakır T için %1.6/ilk yıldır (13).
Ancak postpartum RİA'lara uzun süreli devam oranları interval RİA'lardan daha düşüktür. 2 yıl sonra %65.5 postpartum kadın halen RİA kullanırken interval RİA kullanımında bu oran %71.3'dür. Ancak şurası da bir gerçek ki Lima ve Peru'da postplesantal ve acil postpartum RİA takılımının sunulduğu aile planlaması servisleri olan hastahanelerdeki kadınlar arasında kontraseptif kullanma prevelansı bu hizmeti içermeyenlere göre %13 daha yüksektir (11).
Postpartum RİA takılan kadınlar 1 ay sonra kontrole çağrılmalıdırlar.
Emzirme atılım oranlarını etkilememektedir (15).
Postpartum RİA takılması için geliştirilen Gyne-T 380 adlı RİA ise halen denenme safhasındadır (16). Gyne-T 380, RİA'nın tepesine eriyebilen 2 nolu katgüt ile bağlanmış gevşek bir ilmek ilavesi içeren değişikliğe uğramış bir RİA çeşididir. Doğumdan sonra özel bir yerleştirici ile uterus fundusunun myometriumuna ilmeğin bağlı kısmı gömülerek kullanılmaktadır. Atılım oranları 6 ayda %9.6, 12 ayda %13.3'dür ve ilk 1 yılda hiç gebelik görülmemiştir.
İsteğe BağlI Cerrahİ Kontrasepsİyon
Postpartum dönemde uygulanabilecek yöntemlerden biri de isteğe bağlı cerrahi kontrasepsiyondur. Özellikle sterilizasyonun en fazla seçilen kontraseptif metod olduğu Latin Amerika'da çoğu kadın, özellikle de eğitimsiz (ilkokul veya daha az) köylü kadın ailesi tamamlanana kadar hiç bir kontrasepsiyon metodu uygulamamakta daha sonra ise interval veya postpartum sterilizasyonu seçmektedir.
- İnterval cerrahi kontrasepsiyon : Postpartum 4 haftadan sonra herhangi bir zamanda veya 1. trimester abortusundan bir hafta sonra herhangi bir zamanda.
- Postpartum cerrahi kontrasepsiyon : Doğumdan sonra bir hafta içinde veya sezaryean ameliyatı ile eş zamanlı
- Post-abortus cerrahi kontrasepsiyon: Abortusdan sonra 1 hafta içinde.
* Postpartum işlem için optimal zaman doğumun 48 saati içindedir. Postpartum 3 ila 7 inci gün yapılırsa artmış infeksiyon riski nedeniyle profilaktik antibiyotik kullanımı gerekebilir.
* Doğum veya ikinci trimester abortusu takip eden 7'nci günün bitiminden sonra cerrahi kontrasepsiyon işlemi uygulanmamalı; işlem ek cerrahi güçlük ve riskleri önlemek için 4 haftadan sonraya ertelenmelidir (17,18)
Tüm dünyada üreme çağındaki evli kadınların %16'sı istekli olarak sterilizasyon ameliyatı geçirmiş ve kadın cerrahi kontrasepsiyonu 1984'den beri %45 artış göstermiştir (19). Gelişmiş ülkelerde ise kadın cerrahi sterilizasyon oranı üreme çağındaki evli kadınlarda %23'dür ve en hızlı olarak da ABD'de gelişmektedir. Türkiye'de ise aynı oran kadında %0.1, erkekde %2.1'dir (20).
Postpartum sterilizasyonun diğer bir avantajı da interval sterilizasyon geçiren kadında ektopik gebelik riskinin postpartum sterilizasyona göre 3 kat fazla olmasıdır (21,22). İnterval sterilizasyon ektopik gebelik için oral kontraseptif veya barier metodlarından daha fazla risk göstermektedir. Diğer taraftan postpartum sterilizasyon oral kontraseptif veya barier metodu kullanımı ile eşdeğer risk gösterir.
HORMONAL KONTRASEPSİYON
I. KOMBİNE ORAL KONTRASEPTİFLER
* Emzirmiyorsa postpartum 3-4 haftada hormonal kontrasepsiyonu başlamalıdır. Çünkü gebeliğe bağlı trombotik değişiklikler ve doğumu takiben oluşan damarsal hasar tromboembolism için potansiyel yaratır (23). Ancak Norplant hemen uygulanabilinir. Eğer hasta postpartum ilk 4 haftadan sonra başlamak isterse ve henüz ilk postpartum mensini görmediyse gebelik ihtimali hormonal kontrasepsiyonu başlamadan önce ekarte edilmelidir.
* Emziriyor ve hap kullanmak istiyorsa sadece progesteron içeren sistemleri (oral progesteronlar enjekte edilen progesteronlhar ve subkitan implantlar tavsiye edilmelidir. Kombine oral kontraseptif postpartum 6 haftaya kadar veya infant sütten kesilene kadar (hangisi önce olursa) verilmemelidir (17,18)
Sadece progesteron içeren sistemlein en etkilisi Norplant’tır..
Laktasyonel Döneme Özgü Yan Etkiler:
Kombine oral kontraseptifler her beslemede süt miktarında azalmaya yol açmaktadır (31). Genellikle bu miktar kontrollerin %20-30'u kadardır. Keza laktasyon temininde daha fazla güçlük olmakta ve kontrollere kıyasla daha çok kadın laktasyonu bırakmaktadır. Buna karşın kombine oral kontraseptiflerin ilave besin verilmese bile neonatal büyüme, kilo alma ve gelişmenin diğer yönleri için olumsuz etkisi olduğuna dair önemli bir delil yoktur (31,32). Bununla beraber bir çalışmada kombine oral kontraseptiflerin süte geçişine maruz kalan infantların ağırlığında ilk birkaç ay boyunca ufak bir ağırlık azalması gösterilmiştir (33,34). Bu ağırlık farkı 3 ayda yaklaşık 200 gr'dır. Daha sonraki 6-9 ay boyunca ise daha az belirgin hale gelmektedir. Maruz kalan infantlar sindirdikleri sütün ufak miktarını daha etkili bir şekilde kullanıyor gibi gözükmektedirler.
Diğer taraftan başka bir gerçek de gelişmekte olan ülkelerde azalmış süt yapımı bebekleri huzursuz, anneleri mutsuz etmekte ve anne kombine oral kontraseptif kullanmayı kesmektedir. Böylece laktasyon mensin geri dönüşünü engellediği fakat kontrasepsiyon nedeniyle bu etkiyi göstermediğinden dolayı kadın gebe kalmaktadır. Bunun sonucu olarak bazı gelişmekte olan ülkelerde postpartum kombine oral kontraseptif kullanmaya başlayan kadınlarda hiç kontrasepsiyon kullanmayanlara göre paradoksal bir gebelik oranı artışı vardır. Bangladesh'de yapılan bir araştırmada laktasyonel amenore boyunca oral kontraseptif kullanmaya başlayan kadınların postpartum 18 aya kadar %15'i; 24 aya kadar %36'sı gebe kalmaktadır. Fakat kontrasepsiyon uygulamayan amenoreik kadınlar arasında bu oran 18 ay için %6, 24 ay için %23'dür (35).
Kombine oral kontraseptiflerin laktasyon üzerine yan etkisi östrojenin laktasyon yapan alveoldeki süt sentezini direkt olarak baskılamasına bağlı gibi gözükmektedir (35).
Ayrıca kombine oral kontraseptif kullanan kadınlarda süt içeriğinde de değişiklikler olabileceği ileri sürülmüştür (32). Fakat fark kesin değildir. Çünkü süt içeriği her emzirmede, bir memeden diğerine geçişte ve zamana bağlı değişmektedir.
II. SADECE PROGESTERON İÇEREN HAPLAR:
Sadece progesteron içeren haplar kombine haplardan daha ufak dozda ve sadece progesteron içeren oral hormonal kontraseptiflerdir. Sadece progesteron içeren haplar kombine oral kontraseptiflerin 1/10'u ila 1/2'si oranında progesteron içerirler.
Sadece progesteron içeren haplar Norethisteron veya Levonorgestrel içerir. Hap her gün aynı saatte, ara vermeksizin, kanama durumu göz ardı edilerek düzenli şekilde alınır. Bu hapların etkinliği özellikle genç kadınlarda kombine oral kontraseptiflerden hafif derecede düşüktür, fakat etkinlik 35-40 yaş üstündeki kadınlarda kombine oral kontraseptiflere benzerdir. (19,20)
* Emziriyorsa sadece progesteron içeren hapa postpartum 6'ıncı haftada başlanmalıdır (daha önce başlamamalı). Eğer laktasyonel amenoreli bir hasta postpartum 2 aydan sonra sadece progesteron içeren hap isterse gebe olmadığı saptandığı takdirde sadece progesteron içeren hap verilebilir.
* Emzirmiyorsa sadece progesteron içeren hap hemen veya postpartum ilk 4 hafta içinde herhangi bir zamanda başlanmalıdır. Eğer hasta postpartum ilk 4 haftadan sonra başlamak isterse ve henüz ilk postpartum mensini görmediyse hapa başlamadan önce gebelik ihtimali ekarte edilmelidir.
Ancak Meksika'da yapılan bir çalışmada laktasyondaki kadınlara sadece progesteron içeren (0,075 mg norgestrel) oral kontraseptif (minihap) verilmiş 12 aydaki devam etmeme oranı %32.5, devam edenlerde 12 aylık gebelik oranı %3.4 olmuştur (36).
III. ENJEKTABL PROGESTERON İÇEREN KONTRASEPTİFLER
Ençok kullanılan enjekte edilebilen kontraseptifler kadınlık hormonu progesteronu andıran sentetik steroid hormonlardan oluşur. Tek bir enjeksiyon 2 ay veya 3 ay için güvenli ve yüksek derecede etkin koruma sağlar (18,19,20).
Ençok kullanılanları:
- Depo medroksiprogesteron asetat (DMPA): Her dozu 150 mg'dır ve 3 ayda bir verilir
- Norethisteron oenanthate (NET-EN) Her dozu 200 mg'dır ve 2-3 ayda bir verilir
Postpartum hasta
* Emziriyorsa ilk enjeksiyon postpartum 6 haftada verilmelidir (daha önce enjeksiyon yapılmamalı). Eğer hasta laktasyonel amenorede olup postpartum 2 aydan sonra enjeksiyon talep ederse gebe olup olmadığı anlaşıldıktan sonra enjeksiyon yapılmalıdır (19,20).
* Emzirmiyorsa ilk enjeksiyon hemen veya postpartum ilk 4 hafta içinde yapılmalıdır. Eğer hasta postpartum ilk 4 haftadan sonra enjeksiyon talep ederse ve henüz ilk mensini görmediyse gebe olup olmadığı anlaşıldıktan sonra enjeksiyon yapılmalıdır.
IV. SUBDERMAL İMPLANTLAR: NORPLANT
Norplant kontraseptif implant sistemi, yüksek derecede etkin, uzun süreli, reversibl, düşük doz sadece progesteron içeren bir kontraseptifdir. Sistem 6 ince, yumuşak, yuvarlak silastik (silikon) kapsülü içerir. Her kapsül 2.4 mm çapında 34 mm uzunluğundadır; her biri 36 mg levonorgestrel içerir.
Lokal anestezi altında ufak bir cerrahi işlemle subdermal olarak non-dominant kola yerleştirilir. Ön kolun 8 cm üstünden 2 mm'lik insizyonla 10 no'lu trokar yardımı ile kapsüller yerleştirilir. Yerleştirilmesinden sonra kapsüller palpe edilebilir fakat zorlukla görülebilir. Kontraseptif etki levonorgestrel'in silastik membrandan kan akımına doğru yavaş ve sabit difüzyonu ile oluşur (19,20,37).
İlk yıl günde 50-80 g daha sonraki yıllarda 30 g/gün hormon salınır (Sadece progesteron içeren hapa eşdeğer). Kan progesteron seviyeleri 0.25-0.3 ng/ml arasında değişir.
Gebeliğe karşı koruma yerleştirimden 24 saat sonra başlar ve yaklaşık 5 yıl devam eder. Fertilite kapsüller çıkartıldıktan sonra ilk ovulasyonda geri döner. Çıkarımdan sonra %50'si ilk 3 ay içinde, %86'sı bir yıl içinde gebe kalmıştır (38).
55.000 yerleştirilmeden çıkan sonuçlara göre Norplant'ın gebelik oranı çok düşüktür. İlk yıl için %0.2, ikinci yılda %0.5, üçüncü yılda %1.2, dördüncü yılda %1.6, beşinci yılda %0.4'dür. Toplam 5 yıl için gebelik oranı %3.9'dur. Bu etkinlik özellikle ilk 3 yıl için cerrahi sterilizasyonla karşılaştırılabilecek düzeydedir (39).
Hormonal metodlar emziren kadın için ilk seçilecek metod değildir. Bununla beraber sadece progesteronla kontrasepsiyon laktasyonu etkilememektedir. Emziren kadınlar postpartum 6 haftadan itibaren Norplant'ı kullanabilir.
Ağırlığı 70 kg'ı aşan kadınlarda ikinci yıl kullanımdan sonra daha hafif kadınlara göre gebe kalma ihtimali daha yüksektir. Bu konuda kadın bilgilendirilmelidir fakat bu durum metod seçimine mani teşkil etmez.
* Emziriyorsa, Norplant postpartum 6 haftada yerleştirilmelidir (daha önce takılmamalıdır). Eğer laktasyonel amenorede olan bir hasta postpartum 2 aydan sonra Norplant'ı isterse gebe olup olmadığı anlaşıldıktan sonra Norplant takılmalıdır.
* Emzirmiyorsa Norplant'ı hemen veya postpartum ilk 4 hafta içinde yerleştirmelidir. Eğer hasta Norplant'ı postpartum ilk 4 haftadan sonra isterse ve henüz ilk postpartum mensini görmediyse gebe olup olmadığı anlaşıldıktan sonra Norplant takılmalıdır.
Sadece Progesteron İçeren Kontraseptiflerin Laktasyonel Döneme ve Yeni Doğana Etkileri
Sadece progesteron içeren sistemler (oral progesteronlar, enjekte edilen progesteronlar ve subkütan implantlar) süt volümünü azaltmaz hatta artırırlar. Bu özellikle minihap (levonorgestrel), DMPA (Depo medroksiprogesteron asetat), kombine oral kontraseptif ve hormonal kontrasepsiyon kullanmayan kadının karşılaştırıldığı bir çalışmada gösterilmiştir. Progesteronlar laktasyonlu kadında prolaktin salınımını veya prolaktine cevap hassasiyetini artırarak laktasyon teminini tek başlarına verildiklerinde artırabilirler. Yapılan iki çalışmada ise levonorgestrel minihap, Norplant ve norethisterone enanthate enjektabl kullanıcılarının nonhormonal kontraseptif kullanıcılara göre emzirmeyi tamamen kesmelerinin daha geç olduğu bulunmuştur. Subdermal levonorgestrel implant sistemi (Norplant) ile bakır T RİA ve barier metodları karşılaştırıldığında Norplant'ın laktasyonel performansa (emzirme sayısı, ek besine başlama zamanına) etkisi olmadığı ortaya çıkarılmıştır.
Sadece progesteron içeren metodların süt kalitesine zararlı etkileri görülmemiştir. Norgestrel verilen 30 Hintli kadın 4-5 aylık bir zamanda kontrollerle karşılaştırılmış süt kalitesinde değişiklik bulunmamıştır. Üç ayın üzerinde günde 30 g levonorgestrel verilmesinin sütün volümünde, total nitrojen, non-protein nitrojen, laktoz ve diğer önemli proteinlerde zararlı etki oluşturmadığı bulunmuştur.
Sadece progesteron içeren yöntemlerin süte geçişleri incelendiğinde enjekte edilen progesteronlardan DMPA(Depo medroksiprogesteron asetat) verildiğinde plasma/süt oranı 1:1 ila 5:1 arasında, NET-EN (Norethisteron oenanthate) verildiğinde 10:1 ila 5:1 arasında bulunmuştur. DMPA enjeksiyonundan hemen sonra infant tarafından 0.2 g/kg, enjeksiyon intervalinin sonuna doğru 0,08 g/kg'dan daha az medroksiprogesteron asetat sindirilmektedir. Ancak oral medroksiprogesteron asetat'ın absorbsiyonu iyi değildir, yetişkin farmakokinetiklerinden çıkan sonuca göre sadece 5000'de 1'i infant kanında ölçülebilir. Oral NET (norethisteron) kullanıcılarında progesteron kadınların yarısında sütte ölçülememekte, diğer yarısında ise 350 pg/ml'in altındadır. 30 g levonorgestrel (LNG) kullananlarda yapılan bir çalışmada sütte LNG tespit edilememiştir. Diğer bir çalışmada ise LNG seviyeleri 38 ila 135 pg/ml arasında bulunmuştur. İnfant anne dozunun %1'inden daha fazlasını almamaktadır. Oral veya enjektabl NET kullanan kadınların infantlarının kanında NET tespit edilememiştir.
Norplant ise sütte 100 pg/ml bulunmuştur, bebeğin total günlük alımı 90 ng'dır (15-18 ng/kg/gün). Yenidoğan kanında ufak miktarda levonorgestrel bulunmuştur (0.10-0.19 nmol/L), bu oran başlangıçta maternal seviyenin %5'i civarındadır, 6-12 ay sonra %8-13'e yükselir.
Progesteron içeren sistemlerin (oral, enjektabl ve Norplant) yenidoğanın gelişmesine hiç bir zararlı etkisi olmadığı bulunmuştur. İnfant kilo alımı, kol çevresi ölçümü, triceps deri kalınlığı, motor gelişmenin başlaması yönünden nonhormonal kontrasepsiyon kullanan anne bebeklerinden farksız görülmüştür. Adelesanlarda yapılan çalışmalarda da bebekken en az 6 ay Depo medroksiprogesteron asetat'a emzirme yoluyla maruz kalanlar da ne fizik ve mental büyüme ve gelişme ne de sağlık açısından ters bir etki görülmemiştir (40).
Teorik olarak yenidoğan ekzojen steroidlere birkaç nedenle hassasdır: Plazmanın bağlama kapasitesi küçüktür, karaciğer ilaçları konjüge ve okside etmek için daha az yeterlidir ve böbrekler immatür olduğundan atılım yetersizdir. Bununla beraber karaciğerin ilaçları metabolize etme kabiliyeti doğumdan sonra hızla artar. Diğer taraftan emzirilen infant sütte ölçülebilen endojen maternal steroidlere zaten maruz kalmaktadır. İnek sütüyle beslenen infantlar herhangi bir hormonal kontraseptif kullanan kadınların infantlarından daha fazla miktarda steroidlere maruz kalmaktadır (40). Teorik olarak sirkulasyonda belirgin seviyede olan androjenik progestogen doğumdan 1-2 ay sonra erkek yeni doğanlarda görülen testosteron dalgasını etkileyip daha sonraki üreme ve seksüel gelişime etkisi olabilir. Yukarıda belirtilen dozda bu dalgaya ters etki muhtemel değildir ve kontraseptif progestogenler testosterona kıyasla çok az androjenik etkiye sahiptir. Bu konuda yapılan bir çalışmada sayı yetersiz de olsa 4 haftadan sonra 30 gr levonorgestrel'e maruz kalan 6 erkek infantta 4-12 haftalarda LH ve testosteron plasma seviyesi, ilaca maruz kalmayan 4 infantla karşılaştırılmış, fark görülmemiştir.
Sadece Progesteron İçeren Kontraseptiflerin Laktasyondaki Anneye Etkileri
Eğer metod doğumdan hemen sonra başlanırsa uzamış, bazen şiddetli loşi bildirilmiştir. Bu semptom oralden çok injektabllarda belirgindir. Sadece progesteron kullanan kadınlarda menstruasyonun geri dönüşü ve post-partum kanama konusunda detaylı karşılaştırmalı çalışma yoktur. Fakat bu konuda yapılan bir çalışmada Norplant kullanıcılarında RİA ve barier kullanıcılarına göre post-partum ilk 4 ayda kanama episodlarının insidansının hafif arttığı bulunmuştur (40).
Laktasyondaki kadın için geliştirilmeye çalışılan oral alım yoluyla inaktif olan naturel progesteron içeren Norplant ile ise laktasyonu ve çocuğun gelişimini etkilememeyi garantilemeye çalışılmaktadır (37,41).
V. VAJİNAL HALKALAR
Postpartum kullanımı araştırılan sadece 6 mg levonorgestrel içeren benzer büyüklükte halkalar geliştirilmiştir. Bu halka en az 90 gün için 20 g/gün civarında levonorgestrel salmakta ve vajinal mukozadan absorbe edilmektedir (42,43). Normal ovulatuar menstrüel siklusları etkilememekte, kontraseptif etkisini servikal mukus viskositesini etkileyip spermatozoaları geçirmemekle sağlamaktadır. Sadece progesteron içeren vajinal halkalar 36 laktasyonlu kadında denenmiş sadece 1 gebelik oluşmuştur (44). Ancak devam etme oranı aynı grupta RİA'lar için %85.5 iken vajinal halkalarda %66.6'dır (45).
BARİYER METODLARI
Bunlar kondom, diyafram, servikal başlık, female kondom, vajinal kontraseptif tamponlar, spermicid'lerdir.
Kondomlar postpartum kullanımda özellikle birkaç ay için çok uygundur (40).
Ancak Tayland’da yapılan bir araştırmaya göre genç erkekler seks işçileriyle karşılaştıklarında %87 oranında kondom kullanırken sadece %4’ü sabit kız arkadaşları ile devamlı olarak kondom kullanmaktadırlar. Bunun ana nedeni infeksiyon geçişinin düşük seviyede bulunması ve kondomların erkek zevkini azaltması kadar partnerler arasındaki emosyonel mahremiyet ve güven hissini azaltmasıdır.
Serviks ve vajinanın şekli gebelik öncesinden farklı olduğundan dolayı diyafram ve servikal başlık doğumdan sonra gebeliğe karşı yeterli koruma sağlamaz (47). Doğumdan 6-12 hafta sonra genital kanalın involusyonu tamamlandıktan sonra ölçü almak gerekir. Eğer anne emziriyorsa infant sütten tamamen kesildikten sonra tekrar ölçü almak gereği vardır.
Female kondom ise (48) yeni bir yöntem olup kabul edilebilirliği düşük bulunmuştur, kontrasepsiyondan çok venereal hastalıklar için geliştirilmiştir.
Vajinal kontraseptif tamponlarda özellikle postpartum dönemde toksik şok sendromu tehlikesi vardır ve etkinliği yüksek değildir.
Spermicidler ancak %75-80 etkilidir, ayrıca postpartum kadında lubrikan rol de oynayabilir (47). Postpartum kadında etkinliği ve kabul edilebilirliği konusunda bilgimiz çok sınırlıdır. Absorbsiyonu ve muhtemel süte geçişi hakkında çalışma yoktur (40).
PERİODİK ABSTİNENS METODU
Çiftlerin çoğu ovarial fonksiyonun ve ovulatuar siklusların başlamasını tespit etmede zorlukla karşılaşacaklarından laktasyon sırasında uygun değildir (40). Postpartum ilk sikluslar irregülerdir ve ovulasyona bağlı olmayan östrojen salınımı mukus tanısını yanıltır (19).
DİABETLİ POSTPARTUM KADIN VE KONTRASEPSİYON
Planlanmamış bir gebelik anne ve fetus sağlığı için risk oluşturduğundan etkili bir kontrasepsiyon gestasyonel dahi olsa diabetli postpartum kadınlar için gereklidir (49,50) Sterilizasyon uygulanabilir. Ancak reversibl kontrasepsiyon istenirse RİA'lar diabetlide yüksek enfeksiyon riski taşırlar ve daha az etkilidirler. Bu kişilerde düşük doz progesteron içeren haplar ve implantlar, trifazik ve naturel östrojen-progesteron kombinasyonlu haplar güvenlidir. Sigara içmeyenlerde ve kardiovasküler hastalık bulguları olmayanlarda kullanılabilir.
2000 YILI VE POSTPARTUM KONTRASEPSİYON
1. Aşılar: İmmunologlarca Hindistan'da denenip hayvan çalışmalarında yan etki görülmediğinden en az 2 yaşayan çocuğu olan postpartum hiperfertil kadınlara uygulanan human koryonik gonodotropin (hCG) ve gonodotropin releasing hormon (GnRH) aşıları ki 6 haftada bir 3 immünizasyon ve bir booster uygulandığında 179 gebelik olmayan siklus elde edilmiş. Seksüel aktivitede aşıdan öncekine kıyasla değişme olmamış. Maymunlarda yapılan çalışmalarda GnRH antikorlarının süte geçişi görülmemiş (51).
Geliştirilmeye çalışılan diğer aşılar ise zona pellucida ve sperm'in motilite veya fertilizasyon kapasitesine karşı antikorlar geliştirmekdir (42,52,53,54). Ancak spesifik zona antijeni izole edilebilse bile anti-zona antikorları oosit atrezi hızını artırarak prematür menopoza neden olabilir.
İzole edilmeye çalışılan diğer bir hormon da gonodotropin surge inhibisyon faktörü (GNSIF)'dür (53).
2. Erkekler İçin Geliştirilen Kontraseptifler: Erkekler için de LHRH anologlarının kullanımı araştırılsa da (52,53,54) LHRH anologları sperm yapımını baskılamakta ancak libido ve sekonder seks karekterlerini de baskıladığından dolayı LHRH+testosteron bu metod kullanımı için gerekmektedir.
Çin'de uygulanan sperm maturasyonunu engelleyen pamuk tohumu yağından elde edilen Gossypol adlı ilaç (18,52,53,54) potasyum kaybına yol açtığından (ki normal kas fonksiyonu için gereklidir) ve %20 kullanıcıda irreversibl olduğundan gossypol'un antifertilite etkisinden sorumlu olan komponent ayrıştırılmaya çalışılmaktadır. Diğer bir preklinik araştırılmakda olan metod gonadal protein inhibin'dir(53).
3. Reversibl Sterilizasyon
İntratubal veya vas deferens'e silikon tıkaçlar konularak geriye dönülebilir cerrahi sterilizasyon elde edilmeye çalışılmaktadır (52,53,54).
4. Post-Koital Metod'lar
Her ne kadar abortus kontrasepsiyon metodu sayılmasa da önlenemez abortus isteminin kadın sağlığına en az zarar ve acı veren biçimde yapılması gereği açıktır. Fransa'da ve Çin'de halen kullanılmakta olan antiprogestin ilaç olan mifepristone (RU 486) tek başına kullanıldığında %85, prostaglandin kombinasyonu ile %95 ilk 8 haftaya kadar olan gebeliklerin sonlandırılmasında etkilidir (52,55).
Progesteron sentez inhibitörü olan epostan 5-8 haftalık gebelikleri %84 oranında sonlandırmaktadır (52,56).
KAYNAKLAR
1. Echeverry,G., 1973 "Family Planning in the Immediate Postpartum Period" STUDIES IN FAMILY PLANNING Volume 4: 33-35
2. Edelman,DA.; et al,1981 "Postpartum Contraception" INTERNATIONAL JOURNAL OF GYNAECOLOGY AND OBSTETRICS, Volume 19, Number 4:305-311
3. Milman,S., 1985 "Breastfeeding and Contraception: Why the Inverse Association?" STUDIES IN FAMILY PLANNING, Volume 16, Number 2:61-75
4. Winikoff,B.; et al,1988 FEEDING INFANTS IN FOUR SOCIETIES: CAUSES AND CONSEQUENCES OF MOTHER'S CHOICES, New York:Greenwood Press
5. Winikoff,B., 1990 "Breastfeeding" CURRENT OPINION IN OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY, Volume 2 No.4: 548-555
6. Winikoff,B.; et al,1988 CONTRACEPTION DURING BREASTFEEDING: A CLINICIAN'S SOURCEBOOK, The Population Council
7. John,AM. et al,1987 "The Effects of Breastfeeding and Nutrition on Fecundability in Rural Bangladesh: A Hazards-Model Analysis" POPULATION STUDIES Volume 41 Number 3: 433-446
8. Diaz S.; et al,1992 "Relative contributions of anovulation and luteal phase defect to the reduced pregnancy rate of breastfeeding women" FERTILITY AND STERILITY 58(3);498-503
9. Diaz,S., 1989 "Determinants of Lactational Amenorrhea", INTERNATIONAL JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Suppl. 1:83-89
10. Glasier,A., 1989 "The Physiology of Lactation" INTERNATIONAL JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, Suppl.1:11-12
11. McNeilly,AS.; et al, 1983 "Fertility after Childbirth:Pregnancy associated with Breastfeeding" CLINICAL ENDOCRINOLOGY 18:167-173
12. Shaaban,M.; et al,1990 "The Recovery of Fertility During Breastfeeding in Assiut,Egypt", THE JOURNAL OF BIOSOCIAL SCIENCE 22:19-32
13. Gray,RH.; et al,1990 "Risk of Ovulation During Lactation", THE LANCET Volume 335, pp.25-29
14. Consensus Statement "Breastfeeding as a family planning method" LANCET,1988, ii:1204-05
15. Kennedy,KI.; et al,1989 "Consensus Statement on the use of Breastfeeding as a Family Planning Method" CONTRACEPTION Vol 39 No.5
16. Kennedy KI., Visness CM., 1992 "Contraceptive efficacy of lactational amenorrhoea" THE LANCET 339:227-230
17. Trussell J.; et al,1990 "Contraceptive failure in the United States: an update" STUDIES IN FAMILY PLANNING 21:51-54
18. Pernoll,ML., 1991 CURRENT OBSTETRICS AND GYNECOLOGIC DIAGNOSIS AND TREATMENT sayfa 674-684
19. Kleinman,RL., 1988 FAMILY PLANNING HANDBOOK FOR DOCTORS, International Planned Parenthood Federation (IPPF)
20. Huezo CM. and Briggs C., 1992 IPPF MEDICAL AND SERVICE DELIVERY GUIDELINES FOR FAMILY PLANNING
21. O'Hanley K.;Huber DH., 1992 "Postpartum IUDS:Keys for success" CONTRACEPTION 45(4):351-61
22. Lara R.; et al, 1989 "IUD insertion during cesarean section" GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DE MEXICO 57:23-7
23. Chi IC.; Farr G., 1989 "Postpartum IUD contraception -a review of an international experience" ADVANCES IN CONTRACEPTION 5(3):127-46
24. Zhou SW.; Chi IC.,1991 "Immediate postpartum IUD insertions in a Chinese hospital -a two year follow-up" INTERNATIONAL JOURNAL OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS 35(2):157-64
25. Van Kets H.;et al,1991 "Clinical experience with the Gyne-T 380 postpartum intrauterine device" FERTILITY AND STERILITY 55(6):1144-9
26. Church CA.; Geller JS, 1990 "Voluntary female sterilization:number one and growing" POPULATION REPORTS SERIES C; STERILIZATION FEMALE 10:1-23
27. T.C. Hükümeti -UNİCEF İş Birliği Programı, 1991 TÜRKİYE’DE ANNE VE ÇOCUKLARIN DURUM ANALİZİ (ISBN= 92-806-1008-2)
28. Althous F.;1991 "A woman's risk of ectopic pregnancy varies according to the contraceptive she chooses" FAMILY PLANNING PERSPECTIVES 23(6):291-2
29. Holt VL.;et al,1991 "Tubal sterilization and subsequent ectopic pregnancy.A case-control study" JAMA 266(2):242-6
30. Hume AL.; Hijab JC., 1991 "Oral contraceptives in the immediate postpartum period" JOURNAL OF FAMILY PRACTICE 32(4):423-5
31. World Health Organisation, 1984 "Effects of hormonal contraceptives on milk volume and infant growth" CONTRACEPTION 30,505-22
32. World Health Organisation, 1988 "Effects of hormonal contraceptives on breast milk composition and infant growth" STUDIES IN FAMILY PLANNING 19,361-9
33. Croxatto HB.; et al, 1983 "Fertility regulation in nursing women. IV. Long term influence of a low dose combined oral contraceptive initiated at day 30 postpartum upon lactation and infant growth" CONTRACEPTION 27,13-25
34. Diaz S.; et al, 1983 "Fertility regulation in nursing women.III Short term influence of a low dose combined oral contraceptive upon lactation and infant growth" CONTRACEPTION 27,1-11
35. Kennedy KI., 1990 "Breastfeeding and the double protection dilemma" (1990 Meksika Postpartum Kontrasepsiyon Konusundaki Konferans) KENNEDY FAMILY HEALTH INTERNATIONAL, PO Box 13950 Research Triangle Park NC 27709, USA
36. Canto TE.; et al,1989 "Mini-pill in lactating women" CONTRACEPTION 39(6):589-601
37. Davies GC.; Newton JR., 1991 "Subdermal contraceptive implants-a review:with special reference to Norplant" THE BRITISH JOURNAL OF FAMILY PLANNING 17:4-8
38. Anonymous, 1991 "A subdermal progestin implant for long-term contraception" MEDICAL LETTER ON DRUGS AND THERAPEUTICS 33(839):17-18
39. IPPF MEDICAL BULLETIN, 1993 Volume 27, Number 2 "IMAP Statement on Norplant subdermal contraceptive implant system"
40. Fraser IS., 1991 "A Review of the use of progestogen-only minipills for contraception during lactation" REPRODUCTION FERTILITY AND DEVELOPMENT 3,245-54
41. Peralta O.; et al, 1989 "Family planning during breast feeding" REVISTA CHILENA DE PEDIATRIA 60 suppl 2:19-23
42. Austin CR.; Short RV., 1986 Reproduction in mammals:5 MANIPULATING REPRODUCTION Chapter 2; 4
43. Matlin SA.; et al, 1992 "Progesterone-releasing vaginal rings for use in postpartum contraception.I.In vitro release rates of progesterone from core-loaded rings" CONTRACEPTION 45(4):329-41
44. Diaz S.; et al, 1991 "Mechanism of action of progesterone as contraceptive for lactating women" ANNALS OF THE NEW YORK ACADEMY OF SCIENCES 626:11-21
45. Shaaban MM., 1991 "Contraception with progestogens and progesterone during lactation" JOURNAL OF STEROID BIOCHEMISTRY AND MOLECULAR BIOLOGY 40(4-6):705-10
46. Ford N., 1995 University of Exeter Insitute of Population Studies Newsletter No.20.
47. Anonymous, 1989 "What is best birth control to use after having a baby ?" CONTRACEPTIVE TECHNOLOGY UPDATE 10(10):15-25
48. Bounds W.; et al, 1992 "Female condom (Femidom).A clinical study of its use-effectiveness and patient acceptability" BRITISH JOURNAL OF FAMILY PLANNING 18:36-41
49. Shoupe D.; Bopp B., 1991 "Contraceptive options for the gestational diabetic woman" INTERNATIONAL JOURNAL OF FERTILITY 36 Suppl 2:80-6
50. Skouby SO.; et al, 1991 "Contraception for women with diabetes:an update" BAILLIERES CLINICAL OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY 5(2):493-503
51. Talwar GP.; et al, 1992 "Vaccines for control of fertility and hormone dependent cancers" INTERNATIONAL JOURNAL OF IMMUNOPHARMACOLOGY 14(3): 511-4
52. Anonymous, 1988 "More contraceptive choices likely by end of century" OUTLOOK 6(4):2-8
53. Atkinson LE., 1985 "The next contraceptive revolution" INTERNATIONAL FAMILY PLANNING PERSPECTIVES 11(4):100-107
54. Harper MJK., 1983 BIRTH CONTROL TECHNOLOGIES: PROSPECTS BY THE YEAR 2000 University of Texas Press, USA pp. 1-17 208-14
55. Cook RJ., 1989 "Antiprogestin Drugs :Medical and Legal Issues" FAMILY PLANNING PERSPECTIVES 21(6):267-272
56. Crooij MJ.; et al, 1988 "Termination of early pregnancy by the 3 B hydroxy-steroid dehydrogenase inhibitor epostane" NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE 319(13):813-817